Indonesia akan mereformasi produk asuransi kesehatan untuk meningkatkan manajemen risiko dan efisiensi biaya
Liga335 daftar – Indonesia memperkenalkan perubahan besar pada kerangka peraturan untuk produk asuransi kesehatan swasta. Perubahan tersebut mencakup persyaratan pembayaran bersama yang baru, masa tunggu, koordinasi manfaat, dan peningkatan kriteria untuk penyedia asuransi kesehatan. Perubahan yang diumumkan dalam surat edaran ini awalnya akan berlaku pada 1 Januari 2026, namun ditunda hingga peraturannya diterbitkan.
Latar Belakang
Di Indonesia, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (“BPJS Kesehatan”) adalah skema asuransi kesehatan nasional yang didanai oleh jaminan sosial yang menyediakan cakupan layanan kesehatan berbiaya rendah untuk semua warga negara Indonesia dan warga negara asing yang tinggal di Indonesia selama setidaknya enam bulan. Produk asuransi kesehatan swasta memberikan cakupan yang lebih luas dan sering kali disponsori oleh perusahaan atau dibeli secara individu untuk melengkapi cakupan BPJS Kesehatan.
Pada tanggal 19 Mei 2025, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengeluarkan Surat Edaran No.
7/SEOJK.05/2025 yang menguraikan persyaratan baru untuk asuransi kesehatan swasta. produk asuransi (“Surat Edaran”).
Ketentuan-ketentuan tersebut seharusnya mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2026, dengan semua produk asuransi yang diperpanjang secara otomatis harus memenuhi ketentuan tersebut pada tanggal 31 Desember 2026.
Namun, OJK mengumumkan pada tanggal 12 Juli 2025 bahwa ketentuan dalam Surat Edaran tersebut telah ditangguhkan dan akan diatur dalam Peraturan OJK yang akan datang tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.
Rincian penting
Hal-hal yang perlu diperhatikan oleh pemberi kerja adalah sebagai berikut:
Persyaratan pembayaran bersama
Semua polis asuransi kesehatan berbasis ganti rugi yang baru dan yang diperbaharui (di mana biaya perawatan medis diganti hingga batas yang ditetapkan dalam polis) akan diwajibkan untuk menyertakan skema pembayaran bersama. Pemegang polis harus menanggung setidaknya 10% dari total biaya klaim baik untuk rawat inap maupun rawat jalan, dengan batas maksimum pembayaran bersama sebesar Rp300.000 per klaim rawat jalan dan Rp3.
000.000 per klaim rawat inap. Penanggung dapat menerapkan batas maksimum pembayaran bersama yang lebih tinggi jika disetujui oleh pemegang polis dalam ketentuan-ketentuan polis.
Mekanisme ini bertujuan untuk meningkatkan kesadaran biaya dan mempertahankan premi yang terjangkau dalam jangka panjang.
Persyaratan pembayaran bersama yang baru ini juga akan berlaku untuk skema perawatan terkelola, yang menyediakan perawatan kesehatan komprehensif termasuk perawatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif, dan biasanya mencakup hampir semua biaya dalam jaringan, untuk layanan di penyedia layanan kesehatan yang lebih tinggi.
Masa tunggu
Produk asuransi kesehatan individu akan diharuskan memiliki masa tunggu (jumlah waktu yang harus ditunggu oleh pemegang polis sebelum manfaat tertentu dapat digunakan) hingga 30 hari kalender. Masa tunggu hingga satu tahun dapat diterapkan untuk produk yang memberikan manfaat untuk penyakit kritis, kronis, atau penyakit tertentu, asalkan hal ini dinyatakan dengan jelas dalam polis asuransi.
Produk asuransi kesehatan kumpulan dapat menerapkan masa tunggu yang berbeda dari yang dipersyaratkan untuk polis individu, berdasarkan kesepakatan yang dibuat antara pemegang polis dan perusahaan asuransi.
Mengkoordinasikan Koordinasi manfaat
Perusahaan asuransi harus menyertakan fitur dalam produk asuransi kesehatan yang memungkinkan koordinasi manfaat antara perusahaan asuransi dan penyedia asuransi lainnya, termasuk BPJS Kesehatan. Koordinasi manfaat memastikan bahwa ketika pemegang polis memiliki lebih dari satu jaminan kesehatan, pembayaran akan dialokasikan secara tepat sehingga para penyedia asuransi dapat berbagi biaya tanpa tumpang tindih, sehingga memungkinkan integrasi yang lancar antara asuransi kesehatan komersial dan jaminan kesehatan nasional.
Penjaminan emisi dan pemeriksaan kesehatan
Untuk polis asuransi kesehatan perorangan, perusahaan asuransi harus mempertimbangkan untuk menerapkan pemeriksaan kesehatan berdasarkan profil risiko calon pemegang polis, sesuai dengan kebijakan underwriting pada saat penerbitan polis. Untuk polis asuransi kesehatan kumpulan, perusahaan asuransi harus mendapatkan laporan kinerja klaim dari Asosiasi Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Asuransi Syariah (yang berisi informasi termasuk premi yang dibayarkan, klaim yang dibayarkan, rasio kerugian, dll.) sebelum penempatan polis.
Memperkuat pengawasan medis Infrastruktur teknologi dan digital
Perusahaan asuransi yang menawarkan produk asuransi kesehatan akan diwajibkan untuk memiliki hal-hal berikut ini:
Staf medis berkualifikasi yang mampu melakukan analisis klinis dan tinjauan pemanfaatan layanan kesehatan.
Staf asuransi kesehatan yang bersertifikat.
Dewan Penasihat Medis yang berdedikasi untuk memberi saran tentang kebijakan medis dan efisiensi layanan.
Sistem digital yang kuat untuk memfasilitasi pertukaran data dengan penyedia layanan kesehatan guna mendukung pengendalian biaya yang efektif, memberikan pengawasan berbasis data, dan mencegah potensi penipuan.
Tindakan pemberi kerja: BERSIAP UNTUK BERTINDAK
Perusahaan harus meninjau rencana asuransi kesehatan yang ada untuk memahami bagaimana persyaratan baru dapat mempengaruhi desain dan biaya kebijakan. Karena OJK telah menunda perubahan yang diumumkan dalam Surat Edaran, pemberi kerja juga harus memantau komunikasi dari Konsultan mereka dan perusahaan asuransi lokal mengenai setiap perkembangan dan dampak yang diharapkan terhadap polis yang ada. Namun, polis yang sudah ada dapat diperbaharui sebelum pemerintah mengeluarkan peraturan dan mengkonfirmasi Tanggal implementasi kemungkinan tidak akan terpengaruh oleh perubahan tersebut.
Setelah peraturan baru dirilis, Praktik Kepatuhan Global People Solutions akan memperbarui artikel ini.
Informasi Lebih Lanjut
Rapat Dewan Komisaris Bulanan | Pusat Informasi Internasional OJK (membuka jendela baru)
